NOTION CLÉ DU CHAMP SOCIAL

Quelles prises en charge de soins existent ? AME et PUMa
Date de publication : 29 septembre 2016


Cet article référence deux dispositifs d’accès aux soins accessibles aux étrangers : l’AME pour les personnes en situation irrégulière et la PUMa pour les personnes en situation régulière.

Mise en place par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, la PUMa (protection universelle maladie) est entrée en application le 1er janvier 2016 et remplace la CMU de base qui est supprimée.


L’Aide médicale de l’Etat (AME)

L’AME est destinée aux personnes en situation irrégulière.

Conditions :

  • justification de son identité : il est nécessaire de fournir une pièce d’identité (carte d’identité, passeport, extrait d’acte de naissance, livret de famille, copie d’un ancien titre de séjour…) pour la personne qui fait la demande et les personnes à sa charge.
  • résidence de façon stable (de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois en France, métropole et départements d’outre-mer, sauf Mayotte) : pour la justifier, le visa ou tampon figurant sur le passeport comportant une date d’entrée en France de plus de 3 mois suffit. A défaut, différentes pièces peuvent permettre d’établir la stabilité de la résidence : copie de contrat de location / quittance de loyer, facture d’électricité / de gaz / d’eau / de téléphone fixe, attestation d’hébergement par un centre d’hébergement… Pour une liste plus complète, consulter le site ameli.fr.
  • ressources ne dépassent pas un certain plafond (le même que celui de la CMU complémentaire) fixé suivant la composition du foyer et le lieu de résidence. Les ressources prises en compte sont celles des 12 mois précédant la demande et incluent toutes les ressources perçues en France ou dans un pays étranger pour chaque membre du foyer. Si la personne ne peut produire de pièces justificatives elle peut faire une déclaration sur l’honneur à joindre au formulaire de demande.

Nombre de personnes composant le foyer Montant du plafond annuel en France métropolitaine Montant du plafond annuel dans les départements d'outre-mer
1 personne 8 653 euros 9 631 euros
2 personne 12 980 euros 14 446 euros
3 personne 15 576 euros 17 336 euros
4 personne 18 172 euros 20 225 euros
au-delà de 4 personnes,
par personne supplémentaire
+ 3 461,264 euros + 3 852,387 euros
Plafond maximum de ressources pour bénéficier de l’AME, applicable 1er avril 2016.
Source : ameli.fr

Démarches :

  • Envoyer le formulaire disponible sur le site ameli.fr accompagné des pièces justificatives à la Caisse d’assurance maladie de son lieu de résidence. Il est possible d’obtenir de l’aide pour faire une demande d’AME auprès d’un organisme habilité : CCAS, services sanitaires et sociaux, associations agréées ou établissements de santé.
  • Une fois la demande d’AME acceptée, la personne est convoquée par la caisse d’Assurance Maladie de son lieu de résidence pour recevoir une carte d’admission à l’AME.
  • Si la personne n’obtient pas de réponse de l’Assurance Maladie dans un délai de 2 mois, la demande d’AME est refusée. Il est possible de former un recours gracieux devant le directeur de la caisse d’Assurance Maladie et/ou un recours contentieux devant la commission départementale d’aide sociale. Il n’est pas possible de contester un refus pour une demande exceptionnelle à titre humanitaire.
  • Soins urgents : pour les personnes étrangères résidant en France en situation irrégulière n’ayant pas été admises à l’AME, il est possible de bénéficier d’une prise en charge des soins urgents à l’hôpital. Sont considérés comme soins urgents : les soins dont l’absence mettrait en jeu le pronostic vital, pourrait conduire à l’altération grave et durable de l’état de santé de la personne ou de l’enfant à naître; les soins pour éviter la propagation d’une maladie; les soins d’une femme enceinte et d’un nouveau-né; les interruptions de grossesse; les soins dispensés à des mineurs.

Personnes à charge :

  • le conjoint, concubin ou partenaire lié par un PACS peut bénéficier de l’AME
  • les enfants à charge (moins de 16 ans) peuvent en bénéficier.
  • les enfants à charge âgés entre 16 et 20 ans qui poursuivent des études peuvent en bénéficier.

Cas particuliers :

  • Les enfants mineurs : ceux dont les parents sont en situation irrégulière bénéficient sans conditions de l’AME même si leurs parents n’en bénéficient pas encore ou dépassent le plafond de ressources.
  • Les personnes retenues, en instance de reconduite à la frontière dans un centre de rétention administrative peuvent être admises à l’AME pour bénéficier de soins.
  • Les personnes en détention peuvent bénéficier de l’AME dès qu’elles remplissent les conditions de résidence stable et de ressources.
  • L’AME à titre humanitaire : relevant du ministre chargé de l’Action sociale, la demande se fait sur dossier. Il y a très peu d’admissions sur ce dispositif.

Cotisation : pas de cotisation. L’AME est gratuite.

Durée de validité :
1 an, à compter du dépôt de la demande. L’AME peut être reconduite chaque année si les conditions sont toujours remplies. Pour obtenir la reconduction, il est nécessaire de déposer une nouvelle demande d’AME dans les 2 mois précédant l’expiration de la précédente.

Droits ouverts :

  • prise en charge à 100% des soins médicaux et hospitaliers, dans la limite des tarifs de la sécurité sociale.
  • dispense d’avance de frais pour les soins médicaux et dentaires, les médicaments remboursés au-delà de 30%, les frais d’analyse, d’hospitalisation, d’intervention chirurgicale, d’examen prénuptial, frais liés à certains dépistages et vaccinations, frais liés à la contraception et à l’interruption volontaire de grossesse.

La protection universelle maladie (PUMa)

La PUMa est destinée à toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière. Issue de la réforme de 2016, la PUMa doit permettre de simplifier les démarches et éviter les ruptures de droit en cas de changements de situation. Elle remplace le dispositif de la CMU de base qui ouvrait des droits à l’assurance maladie obligatoire de base. Elle ne change pas la CMU complémentaire, couverture maladie complémentaire gratuite.

Situations donnant droit à la PUMa :

  • travailler en France. Les salariés n’ont plus besoin de justifier d’une activité minimale, seul l’exercice d’une activité est pris en compte.
  • OU résider en France
    • de manière stable : plus de 6 mois par an. Exceptions : personne inscrite dans un établissement d’enseignement en France, bénéficiaire de prestations (familiale, aide sociale), réfugié ou bénéficiaire de la protection subsidiaire… Pour toutes les catégories exonérées, consulter le lien suivant.
    • de manière régulière : posséder un titre de séjour en cours de validité ou document attestant que la demande a été faite auprès de la préfecture. Si la personne est en situation irrégulière, elle peut bénéficier de l’AME. Si la personne est ressortissante d’un pays de l’Espace économique européen (EEE) ou de la Suisse et inactive, elle n’a pas besoin de produire un titre de séjour mais doit justifier de ressources suffisantes et d’une assurance maladie complète.


Démarches :

  • envoyer le formulaire de demande d’ouverture des droits à l’assurance maladie disponible sur le site ameli.fr avec les pièces justificatives à la caisse d’Assurance Maladie du lieu de résidence.

Cotisation :

  • si la personne a une activité professionnelle : les cotisations sont calculées en fonction du revenu,
  • si la personne est sans activité avec un revenu du capital supérieur à 9654 euros en 2016, elle doit s’acquitter de la cotisation subsidiaire maladie,
  • si la personne est sans activité ou avec des ressources faibles, elle n’a aucune cotisation subsidiaire à régler,
  • si la personne est retraitée, elle n’a pas de cotisation subsidiaire à payer.

Droits ouverts :

  • prise en charge des frais de santé en cas de maladie ou de maternité selon mêmes modalités et taux de remboursement que les autres assurés.

Pour plus de renseignements, consulter les sites ameli.fr et service-public.fr.